规范病历书写，防范医疗纠纷
余成善
病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
四 、有关病历资料的复印
病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。
浙江宣盛律师事务所 余成善
2010年12月15日
福建省人民代表大会常务委员会关于修改《福建省人口与计划生育条例》的决定
福建省人大常委会
福建省人民代表大会常务委员会关于修改《福建省人口与计划生育条例》的决定
（2012年12月14日福建省第十一届人民代表大会常务委员会第三十四次会议通过）
福建省第十一届人民代表大会常务委员会第三十四次会议决定对《福建省人口与计划生育条例》作如下修改：
一、将第一条修改为：“为稳定低生育水平，提高出生人口素质，改善人口结构，统筹解决人口问题，促进人口与经济、社会、资源、环境的协调可持续发展，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》和其他有关法律法规，结合本省实际，制定本条例。”
二、将第九条第一款第五项修改为：“夫妻一方因工致残伤残等级为四至一级，或者因公致残伤残等级为五至一级”。
三、将第十二条改为第十一条，第三款修改为：“夫妻一方为汉族，一方为少数民族，汉族一方到少数民族一方落户，居住在少数民族乡、村五年以上，所生子女按有关规定定为少数民族的，适用前两款规定。”
四、将第十一条第一款、第二款改为第十二条。
五、将第十一条第三款、第四款改为第十三条，修改为：“夫妻一方为本省居民，一方为香港特别行政区、澳门特别行政区居民或者台湾地区居民，适用本条例规定，但夫妻双方婚后生育的子女，以及香港特别行政区、澳门特别行政区永久性居民或者台湾地区居民一方婚前已有的子女，不在内地定居的，不计入本条例所称的生育子女数。
“夫妻一方为本省居民，一方为外国公民的，参照前款规定执行。”
六、删去第十三条第一款，将第二款改为第五十七条第三款。
七、将第十四条修改为：“禁止违反本条例规定多生育、婚外生育和未婚生育。
“在婚姻关系存续期间与配偶之外的第三人发生的生育行为，或者第三人明知对方有配偶而与其发生的生育行为，为婚外生育。
“双方均未办理结婚登记而发生的生育行为，为未婚生育。”
八、增加一款，作为第十五条第二款：“符合本条例规定要求再生育一个子女的，由县（市、区）人民政府人口和计划生育行政部门批准。”
九、将第十九条第一款第六项修改为：“经县级以上地方人民政府人口和计划生育行政部门批准的输卵管、输精管吻合手术；”并增加一项作为第七项：“孕前优生健康检查。”第二款修改为：“前款规定的计划生育技术服务所需经费，农村由地方财政设立专项经费予以保障，逐步纳入新型农村合作医疗基金支付范围，并按有关规定支付；城市参加基本医疗保险和其他相关社会保险的，由保险基金按有关规定支付；未参加上述保险或者没有保险项目的，有工作单位的由所在单位负担，没有工作单位的由地方财政负担。具体办法由省人民政府规定。”
十、增加一条，作为第二十二条：“县级以上地方人民政府及有关部门应当积极开展计划生育生殖保健新技术的推广运用，支持计划生育技术服务机构与医疗保健机构为不孕（育）症的夫妻诊疗提供服务。”
十一、将第二十二条改为第二十三条，删去第二款。
十二、将第二十三条改为第二十四条，第二款修改为：“任何单位和个人未经县级以上地方人民政府人口和计划生育行政部门或者卫生行政部门许可，不得从事计划生育技术服务。”
十三、将第二十四条改为第二十五条，第一款修改为：“县级以上地方人民政府人口和计划生育行政部门和有关部门应当做好避孕药具的计划、管理、发放，负责查处将国家免费供应的避孕药具有偿销售的行为。”
十四、将第二十五条改为第二十六条，第二款修改为：“县级以上地方人民政府制定的相关经济社会政策，应当与人口发展政策相衔接，有利于计划生育工作；有关行政部门在制定相关政策前应当征求同级人口和计划生育行政部门意见。”
十五、将第二十九条改为第三十条，第二款修改为：“县级以上地方人民政府公安、民政、统计、卫生、人力资源和社会保障等行政部门应当与同级人口和计划生育行政部门定期相互通告有关人口与计划生育信息，实行信息资源共享。”
十六、增加一条，作为第三十一条：“对实名举报违法生育，或者匿名举报违法生育线索清晰的，人口和计划生育行政部门应当进行调查。
“县（市、区）人民政府人口和计划生育行政部门调查涉嫌违法生育当事人的有关情况时，公安、税务、工商、卫生等部门、当事人所在单位和相关个人应当予以配合，提供必要的材料。”
十七、将第三十条第二款改为第三十二条。
十八、将第三十条第一款改为第三十三条，修改为：“加强流动人口计划生育管理，具体办法按照国务院《流动人口计划生育工作条例》和本省有关规定执行。”
十九、增加一条，作为第三十四条：“建立和实行村（居)民委员会成员、劳动模范以及各类先进个人候选人的计划生育情况说明和公示制度。候选人有违反本条例规定生育事实的，应当如实说明，不得隐瞒。”
二十、增加一款，作为第三十五条第一款：“建立和完善政府为主、社会补充的人口和计划生育利益导向机制，推行计划生育家庭奖励扶助、特别扶助等制度。奖励和扶助标准应当随着国民经济和社会事业的发展逐步提高。”并将第三十一条改为第二款。
二十一、将第三十二条改为第三十六条第一款，并增加一款，作为第二款：“领取独生子女父母光荣证的具体办法由省人民政府人口和计划生育行政部门规定。”
二十二、将第三十三条改为第三十七条，第一款修改为：“对领取独生子女父母光荣证的夫妻，一次性发给不低于一千元的奖励费。”
二十三、将第三十五条改为第三十九条，删去第二项，并增加一项，作为第五项：“参加新型农村合作医疗、新型农村社会养老保险的个人缴费部分，由各级财政按规定给予补助”。
二十四、将第三十六条改为第四十条，第一项修改为：“发给不低于三千元的奖励费，其费用从人口与计划生育奖励专项经费中支付；”
二十五、增加一条，作为第四十一条：“生育独生子女和农村生育两个女孩的夫妻，由县（市、区）人民政府按照国家和本省有关规定，发给奖励扶助金。具体办法由省人民政府规定。
“独生子女死亡、伤残后未再生育且未收养子女的夫妻，由县（市、区）人民政府按照国家和本省有关规定，发放特别扶助金。有条件的地方应当适当提高扶助标准。
“独生子女死亡、伤残的夫妻和因计划生育手术引起并发症的人员，由市、县人民政府按照本省有关规定为其代缴养老保险费。”
二十六、增加一条，作为第四十二条：“生育独生子女和农村生育两个女孩的家庭，遭遇家庭成员死亡、伤残或者重大疾病的，按照本省有关规定给予补助。”
二十七、增加一条，作为第四十三条：“本章规定的奖励费、奖励扶助金、特别扶助金，国家规定的标准高于本省标准的，按照国家规定执行。”
二十八、将第三十九条改为第四十六条，修改为：“违反本条例规定生育的，由县（市、区）人民政府人口和计划生育行政部门按当事人违法行为被查出的上一年县（市、区）城镇居民人均可支配收入或者农民人均纯收入的以下倍数征收社会抚养费：
“（一）未婚生育子女的，除多生育的情形外，按百分之六十至一倍征收。但生育时已达到法定婚龄，并在被告知征收后三个月内补办结婚登记的，免予征收；
“（二）多生育一个子女的，按二倍至三倍征收；多生育第二个子女的，按四倍至六倍征收；多生育第三个以上子女的，从重征收；
“（三）婚外生育一个子女的，按四倍至六倍征收；婚外生育第二个以上子女的，从重征收。
“个人年实际收入高于当地城镇居民人均可支配收入或者农民人均纯收入的，以个人年实际收入为基数，按照前款规定征收社会抚养费。多生育的子女为双胞胎或者多胞胎的，征收社会抚养费时按一个子女数计算。
“县（市、区）人民政府人口和计划生育行政部门可以依照国家和本省有关规定，委托乡（镇）人民政府、街道办事处征收社会抚养费。
“对拒不缴纳社会抚养费的，人口和计划生育行政部门可以通知有关机构将其违法信息录入个人信用征信系统。”
二十九、将第四十二条改为第四十九条，修改为：“藏匿、包庇违反计划生育人员的，由县（市、区）人民政府人口和计划生育行政部门给予批评教育，责令改正；拒不改正，造成严重后果的，处以三千元以上一万元以下的罚款。”
[JP2]三十、将第四十四条改为第五十一条，修改为：“违反本条例规定生育或者有其他违反计划生育行为，属国家工作人员的，由所在单位或者上级部门按有关规定给予记过以上的处分；多生育、婚外生育或者有其他严重违反计划生育行为的，给予开除公职处分并报同级人民政府人口和计划生育行政部门备案；属企业事业单位或者社会组织工作人员的，由其所在的单位或者组织参照国家工作人员给予处分,并报同级人民政府人口和计划生育行政部门备案。”[JP]
三十一、将第四十五条改为第五十二条，修改为：“违反本条例规定多生育或者婚外生育的，不得招用、录用为国家工作人员；选为村民委员会成员的，其职务自行终止。”
三十二、将第四十九条改为第五十六条，修改为：“当事人对征收社会抚养费决定或者行政处罚决定不服的，可以依法申请复议或者提起诉讼，复议或者诉讼期间社会抚养费的征收决定不停止执行。当事人在法定期限内不申请复议、不提起诉讼，又不履行的，由作出征收社会抚养费决定或者行政处罚决定的单位申请人民法院强制执行。”
此外，对有关条款的个别文字进行了修改，并对条序作了相应调整。
本决定自公布之日起施行。
《福建省人口与计划生育条例》根据本决定作相应修改后，重新公布。